Преждевременные роды (ПР) – основная причина неонатальной смертности и детской инвалидности. Снижение показателей заболеваемости и смертности новорожденных может быть достигнуто за счет выявления беременных группы повышенного риска по ПР и разработки эффективных профилактических методов. При наличии ПР в анамнезе профилактическое применение прогестерона (ПГ) во II триместре позволяет снизить частоту ПР в два раза. Надежный метод определения группы риска по ПР как при одноплодной, так и при многоплодной беременности – ультразвуковая оценка длины шейки матки (ШМ) на сроке 20-24 нед. Британские ученые попытались оценить, насколько применение ПГ способствует снижению частоты ПР среди асимптомных женщин, имеющих укорочение ШМ, выявленное при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Методы и ход исследования
С сентября 2003 по май 2006 г. в нескольких центрах Европы и Южной Америки было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Всем включенным в исследование пациенткам как при одноплодной, так и при многоплодной беременности на сроках 20-25 нед выполнено трансвагинальное УЗИ, в ходе которого определялась длина ШМ. Критерии для исключения из исследования: выраженные аномалии развития плода, регулярные болезненные маточные сокращения, разрыв плодных оболочек, наложение шва на ШМ. Срок беременности устанавливали на основании менструального анамнеза и подтверждали путем измерения копчико-теменного размера эмбриона при УЗИ в I триместре беременности. 
Пациенток включали в исследование при длине ШМ ≤15 мм. Женщины получали препарат (утрожестан), каждая капсула которого содержала 200 мг ПГ или аналогичный вид плацебо. Им рекомендовалось исключить половые контакты, и каждый вечер перед сном вводить во влагалище по одной капсуле препарата в период с 24-й до 33-й недели + дополнительно 6 дней. Каждые две недели проводили УЗИ с оценкой темпов роста плода и длины ШМ. В качестве самопроизвольного завершения беременности расценивались ситуации, когда происходило самостоятельное спонтанное начало родовой деятельности или вскрытие плодных оболочек до начала регулярных схваток.
За основную конечную точку принимали наличие самопроизвольного завершения беременности до полных 34 нед (238 дней). В качестве второстепенных результатов оценивали массу тела плода при рождении; гибель плода или новорожденного; осложнения, зарегистрированные до выписки из стационара (внутрижелудочковые кровоизлияния, респираторный дистресс-синдром новорожденного, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит); потребность в оказании специализированной неонатальной помощи (перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных, искусственная вентиляция легких, фототерапия, лечение развившегося или предполагаемого сепсиса, переливание крови).

Результаты
У 24 620 беременных (24 189 одноплодных и 431 многоплодных) при УЗИ на сроке от 20-й до 25-й недели (в среднем 22 нед) была выполнена трансвагинальная оценка длины ШМ. Средняя длина ШМ составила 34 мм (от 0 до 67 мм), длина ≤15 мм зарегистрирована у 413 (1,7%) женщин. В исследование были включены 250 (60,5%) пациенток с укороченной ШМ, из них у 226 была одноплодная, а у 24 – многоплодная беременность.
Не обнаружено достоверных различий по клинико-демографическим признакам между двумя группами, получавшими ПГ (n=125) и плацебо (n=125). Частота самопроизвольных родов до полных 34 нед беременности в группах, получавших ПГ или плацебо, соответственно составила 19,2 и 34,4%. У двух участниц в каждой из групп было выполнено досрочное родоразрешение по медицинским показаниям. 
Совокупный процент пациенток, у которых не отмечено самопроизвольное начало родов до полных 34 нед, был достоверно выше в группе, получавшей ПГ, в сравнении с плацебо.
При многофакторном анализе выявлено, что исходные характеристики пациенток на момент рандомизации не уменьшают положительное влияние ПГ. Риск самопроизвольных ПГ до полных 34 нед беременности достоверно не изменяется с учетом возраста женщины, росто-весовых характеристик, расовых различий, акушерского анамнеза, одно- и многоплодной беременности, длины ШМ на момент включения в исследование. Среди пациенток с анамнезом досрочного родоразрешения до полных 34 нед частота самопроизвольных ПР была достоверно выше в группе участниц, принимавших плацебо, в сравнении с получавшими ПГ: 34 из 109 (31,2%) и 20 из 112 (17,9%) соответственно.
В отношении второстепенных результатов/исходов не выявлено достоверных различий между исследуемыми группами. Не отмечено также значимых побочных эффектов при приеме препаратов, появления или усиления симптомов, возникновение которых возможно на фоне применения ПГ.
Исследователи проанализировали исходы беременности у 23 795 (96,6%) из 24 620 женщин, у которых проводили ультразвуковое измерение длины ШМ. Самопроизвольные ПР до полных 34 нед зарегистрированы в 489 (2,1%) случаях. При длине ШМ ≤15 мм из 408 (1,7%) наблюдений в 126 (30,9%) роды произошли преждевременно, что составило 25,8% от всех досрочных родоразрешений до полных 34 нед. Из 1975 (8,3%) пациенток с длиной ШМ 16-25 мм в 100 (5,1%) случаях роды были преждевременными, что составило 20,4% от всех досрочных родоразрешений до полных 34 нед.

Выводы
Исследователи сделали вывод, что у беременных с короткой ШМ ежедневное применение 200 мг ПГ во II триместре беременности достоверно уменьшает частоту самопроизвольных ПР. Не обнаружено достоверного снижения перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости при данном вмешательстве. У женщин с многоплодной беременностью было отмечено незначительное уменьшение ПР при лечении ПГ. Более высокая дозировка ПГ в сравнении с проведенными ранее исследованиями была выбрана авторами в связи тем, что структурные изменения ШМ (укорочение) представляют собой существенно больший риск ПР в отличие от анамнестических критериев.
Оптимальные лекарственные формы и способы введения, а также отдаленные последствия применения ПГ до настоящего времени не изучены. Эффективность применения ПГ в других группах беременных высокого риска требует дополнительного исследования.
Однако измерение длины ШМ не представляет большой сложности, поскольку УЗИ является рутинным методом диагностики в акушерстве, а трансвагинальное исследование у беременных в подавляющем большинстве случаев не вызывает дискомфорта.

Fonseca E.B. et al. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N. Eng. J. Med.
August 2, 2007; 357: 462-469

Дайджест сформирован по обзорам мировых медицинских журналов, предоставленных американской некоммерческой организацией – International Medical Information Technologies, Inc, IMIT (www.imithome.org) и Ассоциацией русскоязычных врачей США – Russian American Medical Association, R-AMA (www.russiandoctors.org).
C более полной подборкой статей, посвященных клиническим исследованиям, которые публикуются в крупнейших медицинских журналах, можно ознакомиться на русскоязычном сайте IMIT (www.medmir.com)